«Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания. Современное состояние общественного здоровья и здравоохранения
Ф КГМУ 4/3-04/03
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра социальной медицины и организации здравоохраненияЛЕКЦИЯ
Тема: «Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания»
Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение»
Специальность 5В110400 - «Медико-профилактическое дело»
Время -1 час
Караганда 2014
Утверждена на заседании кафедры
_________ 2014 Протокол № ____
Зав. кафедрой, к.м.н., доцент А.К. Султанов
Тема «Общественное здоровье и здравоохранение, как наука и предмет преподавания. Методы изучения и оценки общественного здоровья»
План лекции
Уровни здоровья
Факторы риска, группы, понятие
Методология и методы исследования общественного здоровья и здравоохранения
Общественное здравоохранение, как врачебная специальность и наука о здоровье населения
Этапы развития здравоохранения.
Актуальность предмета общественное здравоохранение
Еще реже в медицинской литературе касаются термина «рекреация», т.е. комплекса профилактических, лечебно- оздоровительных мер, направленных на сохранение здоровья здоровых людей. Здоровье людей, его критерии, пути сохранения и укрепления в сложных социально-экономических условиях практически полностью выпали из сферы интересов современной медицины и здравоохранения Казахстана. В связи с этим, прежде чем говорить об общественном здоровье, необходимо дать определение термину «здоровье», выявить в этой иерархии место общественного здоровья.
2. Уровни здоровья
Методология и методы исследования общественного здоровья и здравоохранения Итак, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948г. сформулировала, что «здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека». Принято выделять 4 уровня изучения здоровья:
1-й уровень – здоровье отдельного человека.
2-й уровень – здоровье малых или этнических групп –групповое здоровье.
3-й уровень – здоровье населения, т.е. людей, проживающих на конкретной административно-территориальной единице (область, город, район и т.д.).
4-й уровень – общественное здоровье – здоровье общества, населения страны, континента, мира, популяции в целом.
Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная медицинская наука изучает воздействие социальных факторов и условий внешней среды на здоровье населения с целью разработки профилактических обслуживания. Общественное здоровье и здравоохранение занимается изучением широкого круга различных медицинских аспектов, социологических, экономических, управленческих, философских проблем в области охраны здоровья населения в конкретной исторической обстановке.
Было выработано следующее определение понятия «Общественное здоровье – важнейший экономический социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни».
В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровье не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния – экономические революции и эволюционные периоды, культурная революция приносят обществу величайшие блага, но одновременно могут оказывать негативные воздействия на его здоровье. Величайшие открытия современности в области физики, химии, биологии, урбанизация населения в XX в., бурное развитие промышленности во многих странах, большие объемы строительства, химизация сельского экологии, что губительно сказывается, прежде всего, на здоровье населения, вызывает те или иные заболевания, которые порой по своей распространенности приобретают эпидемиологический характер.
Антагонистические противоречия между научно-техническим прогрессом и состоянием здоровья общества в нашей стране возникают вследствие недооценки государством профилактических мер. Следовательно, одной из задач нашей науки является вскрытие таких противоречий и разработка рекомендаций по профилактике негативных явлений и факторов, которые отрицательно влияют на здоровье общества.
Для планомерного развития народного хозяйства огромное значение имеют информация о численности населения, определение его прогнозов на будущее. Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследуя демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.
Таким образом, общественное здоровье характеризуется одновременным комплексным воздействием социальных, поведенческих, биологических, геофизических и других факторов. Многие из этих факторов могут быть определены как факторы риска. Что же такое факторы риска заболеваний?
3. Факторы риска, группы, понятие
– потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.
В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, вирусы, недостаток или избыток каких-либо микроэлементов и др.) факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.
При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:
Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых и др.).
Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасположенность к наследственным заболеваниям и др.).
Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных природно-климатических факторов и др.).
Организационные или медицинские факторы (обеспеченность населения медицинской помощью, качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и др.).
Вместе с тем разделение факторов на те или иные группы весьма условно, так как население подвергается комплексному воздействию множества факторов, кроме того, факторы, влияющие на здоровье, взаимодействуют друг с другом, меняются во времени и пространстве, что необходимо учитывать при проведении комплексных медико-социальных исследований.
Вторая часть науки об общественном здоровье и здравоохранении включает в себя разработку научно обоснованных, наиболее оптимальных методов управления здравоохранением, новых форм и методов работы различных медицинских учреждений, путей улучшения качества медицинской помощи, обосновывает оптимальные решения экономических и управленческих проблем в здравоохранении.
Бурный рост развития медицинской науки вооружил врачей новыми, современными методами диагностики сложных заболеваний, эффективными средствами лечения. Все это одновременно требует разработки новых организационных форм и условий деятельности медиков, ЛПУ, а иногда – и создания совершенно новых, ранее не существовавших медицинских учреждений. Возникает потребность в изменении системы управления медицинскими учреждениями, расстановки медицинских кадров; появляется необходимость в пересмотре нормативной базы здравоохранения, расширении самостоятельности руководителей медицинских учреждений и прав врача.
Как следствие всего сказанного, создаются условия для пересмотра вариантов более оптимального решения экономических проблем здравоохранения, введения элементов внутриведомственного хозяйственного расчета, экономического стимулирования качественного труда медицинского персонала и др.
Указанные проблемы определяют место и значения наука в дальнейшем совершенствовании отечественного здравоохранения.
Единство теории и практики отечественного здравоохранения нашло свое выражение в единстве теоретических и практических задач, методических приемов отечественного общественного здоровья и здравоохранения.
Таким образом, ведущее значение в науке имеет вопрос об изучении эффективности влияния на здоровье населения всех мероприятий, которые проводит государство и роли в этом здравоохранения и отдельных медицинских учреждений как с государственными, так и с негосударственными формами собственности, т.е. предмет раскрывает значение всего многообразия общественно-экономической жизни страны и определяет пути совершенствования медицинского обслуживания населения.
4. Методология и методы исследования общественного здоровья и здравоохранения Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические методы и др.
Статистический метод широко используется в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, а также эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.
Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.
Экономический метод дает возможность установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны-все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.
Экспериментальный метод включают в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.
Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указанных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совершенствования, то статистическим методом изучаются заболеваемость населения, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анализируются уровень ее в разные периоды, ее динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.
В исследовании могут применяться методы хронометражных исследований (хронометраж работы медицинского персонала, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).
Нередко используются социологические методы (методы интервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.
Источником информации является в основном государственная отчетная документация лечебно-профилактических медицинских учреждений; для более глубокого исследования сбор материала может производиться на специально разработанные карты, анкеты, в которые включены все вопросы для получения необходимых сведений согласно утвержденный программе исследования и задач, которые поставлены перед исследователем. Для этой цели исследователь может по специальной программе вводит необходимые данные в компьютер из первичных регистрационных документов.
В подавляющем большинстве социально-гигиенических исследований группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья в предыдущие годы речь шла о количественной оценке здоровья. Правда, с помощью показателей, индексов и коэффициентов всегда в научных исследованиях пытались оценить качество жизни. Сам термин «качество жизни» в отечественной научной литературе стал применяться в последние 10-15 лет. Это и понятно, лишь тогда можно говорить о «качестве жизни» населения, когда в стране (как это давно произошло в развитых странах Европы, Америки, в Японии и некоторых других) основные материальные и социальные блага доступны большинству населения.
По определению ВОЗ (1999), качество жизни – оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.
У нас в стране под качеством жизни чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.
Несмотря на отсутствие общепринятого в мире понятия «качество здоровья» как важнейшей составляющей «качество жизни» предпринимаются попытки дать комплексную оценку общественного здоровья (количественную и качественную).
Основные теоретические и организационные принципы
Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.
Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения.
Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на современном этапе - охрана материнства и детства, создание оптимальных социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-демографических проблем.
Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование, подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в учреждениях здравоохранения.
К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся: социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.), формы и пути развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и др.
Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной помощью; 4) показатели состояния здоровья населения.
Основатели отечественной социальной медицины определяли социальную медицину как науку об общественном здоровье и здравоохранении. Основной ее задачей являются изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения, разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоровья населения. Основное назначение социальной медицины и управления здравоохранением как науки и учебной дисциплины - оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их оптимизация.
Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4) организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5) организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент, маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное сотрудничество в области медицины и здравоохранения.
Методы медико-социальных исследований: 1) исторический;
2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статистический; 4) медико-социологического анализа; 5) экспертных оценок; 6) системного анализа и моделирования; 7) организационного эксперимента; 8) планово-нормативный и др.
Социальная медицина - это наука о стратегии и тактике здравоохранения. Объектами медико-социальных исследований являются:
1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры, специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных заболеваний и др.
Этапы развития здравоохранения
Подготовка медицинских кадров осуществлялась в медико-хирургических училищах (с 1786 г.), а с 1798 г. - в Петербургской и Московской медико-хирургических академиях. В 1755 г. был создан первый в России Московский университет с медицинским факультетом.
Выдающийся вклад в охрану здоровья внес М. В. Ломоносов, который в своем труде «Слово о размножении и сохранении российского народа» дал глубокий анализ здравоохранения и предложил ряд конкретных мер для улучшения его организации.
В первой половине XIX в. формируются первые научные медицинские школы: анатомическая (П. А. Загорский), хирургические
(И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буяльский), терапевтические
(М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский). Н. И. Пирогов \
Со второй половины XIX в. вопросами охраны здоровья, помимо государственных структур, занималась и общественная медицина: общество охранения народного здравия (1878 г.),
через организационные формы общественной медицины (медицинская периодическая печать, медицинские общества, съезды, комиссии) была создана первая в России участковая система оказания медицинской помощи (земские врачи), и положено начало организации санитарного дела в Петербурге (1882 г.),
В 70-е годы 20 столетия сформировалась гигиена как самостоятельная дисциплина, создавались первые научные гигиенические школы (А. П. Доброславин, Ф. Ф. Эрисман).
Впервые в России (вместе с санитарными врачами А. В. Погожевым и Е. М. Дементьевым) проведено комплексное социально-гигиеническое изучение фабрик и заводов Московской губернии (1879-1885 гг.),
Для развития земской и городской санитарных организаций много сделали первые санитарные врачи И. И. Моллесон, И. А. Дмитриев, Г. И. Архангельский, Е. А. Осипов, Н. И. Тезяков, З. Г. Френкель и др.
И. И. Моллесон - первый санитарный врач в России, создал первый врачебно-санитарный совет - коллегиальный орган, призванный руководить земской медициной. Предложил проект организации врачебных участков на селе, должность уездного санитарного врача для изучения санитарного состояния населения, условий труда и быта, причин болезней и борьбы с ними. Организатор и руководитель более 20 губернских съездов земских врачей. И. И. Моллесон подчеркивал: «Социальная медицина как отрасль знаний и деятельности широка и охватывает... все мероприятия, которые могут улучшать жизненную обстановку масс населения».
Е. А. Осипов - один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. Впервые в России ввел карточную регистрацию заболеваний. Создал земскую Московскую губернскую санитарную организацию (1884 г.). Разработал принцип деятельности врачебного участка с лечебницей-стационаром, функции сельского врача, а также программу санитарного обследования губернии.
Н. А. Семашко - теоретик и организатор здравоохранения, первый народный комиссар здравоохранения (1918-1930 гг.). Под его руководством разрабатывались принципы здравоохранения - государственный характер, профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи, единство науки и практики, широкое участие общественности в решении вопросов охраны здоровья. Н. А. Семашко создал новую науку - социальную гигиену и стал первым заведующим кафедрой социальной гигиены (1922 г.). Создал новые виды здравоохранения - охрана материнства и младенчества, санаторно-курортное дело. При его активном участии был создан Государственный научный институт народного здравоохранения им. Л. Пастера, перестроена система высшего медицинского образования, в Москве и Ленинграде организованы институты физической культуры.
З. П. Соловьев - теоретик и организатор гражданского и военного здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения, начальник Главного военно-санитарного управления. В 1923 г. организовал кафедру социальной гигиены во 2-м Московском медицинском институте. Внес большой вклад в развитие профилактического направления здравоохранения, в реформу медицинского образования.
З. Г. Френкель - один из основоположников социальной гигиены в стране. Организатор и руководитель кафедры социальной гигиены 2-го Ленинградского медицинского института (1923-1949 гг.), крупный специалист по коммунальной гигиене, демографии и геронтологии, руководитель Гигиенического общества Ленинграда в течение 27 лет.
Период Великой Отечественной войны и послевоенные годы связаны с развитием военной медицины, восстановлением материальной базы здравоохранения и активной подготовкой медицинских кадров.
Начиная с 1961 г. принимается ряд законодательных актов и постановлений Правительства союза, направленных на развитие системы здравоохранения. Важнейшей социальной задачей провозглашена охрана здоровья населения. Укрепляется материальная база здравоохранения, осуществляется специализация медицинской помощи, совершенствуется система первичной медико-санитарной помощи. В 1978 году в Алма-Ате была проведена конференция ВОЗ посвященная организации первичной медико-санитарной помощи населению, на которой было 146 стран участников. Великая хартия, выработанная на этой конференции легла в основу нового мышления о здоровье народов и разделила историю организации здравоохранения на до и после АлмаАты. Величайшая заслуга в организации и проведении конференции, и в развитии здравоохранения РК принадлежит первому академику от медицины Казахстана Т.Ш.Шарманову. Лаурет международных премий и наград, основатель и директор национального НИИ питания Т.Ш.Шарманов и сегодня продуцирует новые медицинские знания и технологии.
Становлению социальной гигиены в эти годы способствовали известные ученые С. В. Курашев, Г. А. Баткис, С. Я. Фрейдлин, Е. Я. Белицкая и др Современный период медико-социальных исследований проблем здоровья населения и здравоохранения связан с именами таких ученых как: Ю. П. Лисицын, О. П. Щепин, И. Н. Денисов, Кучеренко, И. В. Лебедева, В. А. Миняев, А. М. Москвичев, идр, в России, а в Казахстане О.Жузжанов. А.А.Аканов, Т.И.Слажневаи др.
В последние годы приоритетными проблемами здравоохранения являются такие, как охрана материнства и детства, становление государственного санитарного надзора и охрана окружающей среды, медицинское обеспечение в условиях нового хозяйственного механизма, рыночной экономики и медицинского страхования, внедрение принципов семейной медицины, совершенствование подготовки медицинских кадров
Иллюстративный материал:
Слайды:
Макеты таблиц.
Литература:
1.Ю.П. Лисицин, Н.В.Полунина «Общественное здоровье и здравоохранение» М: Медицина, 2002 г. стр 353-357.
2 .Актуальные проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. // В сб.: Избранные лекции (под редакцией д.м.н. Кульжанова М.К.). – Алматы, 1994. – 175 с.
3.Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. – Санкт-Петербург, Петрополис. – 2000. – 914 с.
Литература
Дополнительная:
1.Решетников А.В., Шаповалова О.А. Здоровье как предмет изучения в социологии медицины: учебное пособие. - М., 2008. - 64 с.
Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. 3 тома Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., Комаров Ю.М. - Издательство: М.: Медицина, 2006. - 352
Аканов А.А., Девятко Н.В., Кульжанов М.К. Общественное здравоохранение в Казахстане: концепция, проблемы и перспективы. - Алматы,- 2001-100с.
На казахском языке
основная:
Бигалиева Р.К., Исмаилов Ш.М. Социальная медицина и управление здравоохранением: Учебник (на казахском языке). - Алматы, 2001.- 371 с.
Контрольные вопросы
Дать понятие «здоровье», «общественное здоровье»
2.Сколько существует уровней здоровья?
Что такое факторы риска?
Каков удельный вес факторов образа жизни на здоровье?
5.Каков удельный вес факторов здравоохранения на здоровье?
6. Основные методы общественного здравоохранеия
Что изучает предмет общественное здравоохранение?
Основные методы изучения общественное здравоохранение?
Назовите основные структуры предмета?
Система здравоохранения в РК
Пути становления здравоохранения
Современное состояние здравоохранения в РК
Государственный сектор здравоохранения
Негосударственный сектор здравоохранения.
Государственная программа развития здравоохранения в РК
страница 1
1.1. Наименование и назначение науки и учебной дисциплины
Наиболее частое название нашей дисциплины до последнего времени было «социальная гигиена и организация здравоохранения». Однако термин «социальная гигиена» неточно и неполно характеризует наш предмет, особенно в настоящее время, когда перед здравоохранением страны, как и перед всем народным хозяйством, всем обществом стоят проблемы обновления, перестройки, реформирования. Наш предмет должен отвечать развитию социальной политики общества и государства, социальным программам. Наша дисциплина в большей степени, чем другие, призвана помочь решению этих задач. Она, по существу, является наукой о стратегии и тактике здравоохранения, так как на основе исследования общественного здоровья разрабатывает организационные, медико-социальные предложения, направленные на подъем уровня общественного здоровья и качества медицинской помощи.
Наша дисциплина изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения с целью разработки научно обоснованных стратегических и тактических предложений по охране и повышению уровня здоровья населения и организации медико-социальной помощи. По рекомендации совещания заведующих нашими кафедрами (1999) принято решение о переименовании названия дисциплины на «общественное здоровье и здравоохранение».
В отличие от большинства медицинских и прежде всего клинических дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здо- ровьем, наш предмет изучает здоровье и его охрану (здравоохранение) сообществ (популяций), групп людей, населения, т.е. он непосредственно сталкивается с социальными проблемами и процессами и, таким образом, служит мостом между медициной и
общественными дисциплинами, прежде всего социологией. Он сосредоточивает свое внимание на социальных проблемах в медицине. Н.А. Семашко говорил, что основная задача нашей науки, нашей дисциплины состоит в том, чтобы глубоко изучать влияние социальной среды на здоровье человека и разрабатывать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния среды. Однако не только изучение и устранение вредных влияний социальной среды - ее задача. Скорее более важна разработка благоприятно влияющих на здоровье факторов с максимальным использованием возможностей и ресурсов общества. Правильнее сформулировать назначение нашего предмета примерно так: изучение оздоравливающего, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья. Оно принято и Большой медицинской энциклопедией (БМЭ. 3-е изд. - Т. 25. - С. 60) и охватывает главные проблемы и задачи предмета: оздоравливающее, позитивное, а также негативное влияние соци- альных условий и факторов, общественное здоровье и здравоохранение, их улучшение.
Итак, наша наука изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения.
К настоящему времени в нашей стране сложилась следующая структура (основная проблематика) предмета научных исследований и преподавания (учебной дисциплины):
История здравоохранения.
Теоретические проблемы здравоохранения и медицины. Условия и образ жизни населения; санология (валеология); социально-гигиенические проблемы; общие теории и концепции медицины и здравоохранения.
Состояние здоровья населения и методы его изучения. Медицинская (санитарная) статистика.
Проблемы социальной помощи. Социальное обеспечение и страхование здоровья.
Организация медицинской помощи населению.
Экономика, планирование, финансирование здравоохранения.
Страховая медицина.
Управление здравоохранением. АСУ в здравоохранении.
Здравоохранение за рубежом; деятельность ВОЗ и других международных медицинских организаций.
* * *
Методическая база предмета отличается широтой и многообразием методик и методов не только собственных, но взятых из дру- гих наук и отраслей знаний, главным образом из социологии, математической статистики, эпидемиологии, социальной психологии, экономических дисциплин, науки управления, информатики и, конечно, других медицинских наук. Не случайно наш предмет образовался на стыке медицины и общественных наук. Обычно назы- вают 3-4 основных метода (исторический, экспертный, бюджетный, статистический и др.), но это слишком общая и неточная информация.
Конечно, наша наука, как и любая другая, должна изучать свою историю, пользоваться историческим подходом (методом), исследо- ванием прошлого, его сопоставлением с настоящим и перспективами на будущее.
Экспертными оценками очень широко пользуются в исследованиях качества и результативности медицинской помощи, ее планирования и т.д. Это важнейший метод и им нельзя пренебрегать.
Бюджетный метод также нашел широкое применение в нашей науке, но он лишь один из многих статистических и математических приемов, широко используемых и в других отраслях знаний. Не меньшее значение имеют методы современной математической статистики, особенно моделирование, применение вычислительной техники. Скажем больше, статистика - основа нашей науки, разделом которой является медицинская или санитарная статистика, т.е. использование общей математической статистики на специфических, медицинских объектах.
Важнейшее значение имеют социологические методы, применяемые в медицине и здравоохранении. О них, как и о других подходах, мы будем говорить подробно при освещении тем и проблем нашей дисциплины. Здесь отметим, что социологические методы основываются на анкетировании, интервьюировании и опросах.
Нельзя не сказать о так называемом системном подходе и анализе как основе многих, если не большинства, методов научных исследований, в том числе математических, статистических, социо-
логических и др. Этот метод (даже методология) особенно успешно используется при исследовании общественных и биологических систем (совокупности взаимосвязанных частей, элементов, представляющих новое свойство, новое качество в сравнении со свойствами отдельных составляющих). Общественное здоровье, здравоохранение как раз представляют собой сложные, развивающиеся, динамичные системы, тесно связанные с другими системами, отраслями, областями знаний науки и общества.
Вопрос о методах, специфических для нашего предмета, является спорным. Можно говорить о методе организационного эксперимента: создании учреждений, форм медицинской помощи в них или на определенных территориях в соответствии с заданной целью и оценке эффективности такого рода организации с помощью различных, прежде всего статистических, методов. Строго говоря, такой эксперимент применяется и в других отраслях, здесь трудно найти какую-то самобытность. Говорят о специфике методов планирования, например, важнейшего среди них - нормативного, а также об экономических методах в нашей дисциплине. Однако экономические методы, как и экспериментальные, также известны в других науках и отраслях.
Значит, для нашего предмета нет специфических методов, а есть своеобразие, специфика объектов исследований (больные люди, учреждения здравоохранения, медицинский персонал и пр.). Следовательно, наша наука в значительной мере зависит от методологической и методической базы других наук и дисциплин.
Таким образом, несмотря на то, что трудно однозначно назвать сугубо специфические для нашей дисциплины методы исследова- ния и оценки общественного здоровья и здравоохранения как ее главных категорий, можно рассмотреть комплекс методических приемов, используемых на специфической для нашей дисциплины базе, специфическом объекте. Исследования с применением совокупности названных и других методов в соответствии с научной методологией (философскими, социологическими, технологическими и другими положениями, концепциями) принято называть социальногигиеническими исследованиями, а названные методы (и статистические вплоть до математического моделирования, и экономические, бюджетные, аналитические, нормативные, методы организационного эксперимента, социологические, психологические, исторические и многие другие), применяемые при изучении и оценке
общественного здоровья и здравоохранения, - социально-гигие- ническими 1 .
Следовательно, наша дисциплина имеет свой предмет, объект исследования и изучения (общественное здоровье и здравоохране- ние) и совокупность методов и подходов, что, бесспорно, отвечает современным требованиям и критериям определения ее как самостоятельной науки и предмета преподавания.
1.2. Из истории становления и развития науки и учебной дисциплины
Предпосылки, вернее, причины возникновения нашей науки и учебной дисциплины заключаются в появлении потребности научно обоснованного объяснения природы, здоровья и болезней не только отдельного человека, но и населения: групп людей, их сообществ, т.е. общественного здоровья, и применении полученных при изучении здоровья знаний в его охране и улучшении, эффективной организации медицинской помощи. Важнейшим условием реализации такой потребности стало успешное исследование наиболее распространенных заболеваний населения.
"Желающим подробно ознакомиться с методами социально-гигиенических исследований рекомендуем обратиться к специальным руководствам и монографиям, прежде всего к руководству для врачей (которым пользуются и студенты): Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. В 2 томах. / Под ред. Ю.П. Лисицына. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1.- С. 200-314.
ких заболеваний вплоть до эмпирических вакцинаций, установления карантина и других довольно эффективных мер. Однако, не раскрыв научной основы, т.е. не установив подлинных причин этих заболеваний, нельзя было рассчитывать на кардинальный успех в борьбе с ними. Никакие казавшиеся бесспорными, незыблемыми теории происхождения этих болезней вроде представлений о «миазмах», «монадах», даже «контагиях», не говоря уже о космических и иных силах, религиозных и тому подобных представлениях, были не способны раскрыть их истинные причины до тех пор, пока не наступила эра бактериологии, когда с помощью микроскопа были обнаружены микроорганизмы-возбудители инфекционных заболеваний, пока это великое открытие XIX века не положило начало учению об иммунитете и на его основе - вакцинации и другим действенным шагам лечения и предупреждения массовых инфекционных заболеваний.
Однако одного этого обстоятельства для успешной борьбы с массовыми болезнями оказалось недостаточно. Требовались условия для реализации эффективных мер в массовом масштабе, по отношению ко всему населению или его группам - социальным, профессиональным, имущественным и др. Лишь государство, его органы, учреждения были в состоянии организовать и осуществить такую борьбу на практике в национальных масштабах, используя достижения науки, бактериологии и особенно гигиены, исследующей влияние на здоровье людей окружающей среды, санитарные и другие меры по профилактике - предупреждению массовых инфекционных болезней, их лечению, а также по борьбе с травматизмом и другими массовыми поражениями и повреждениями. Попытки отдельных даже очень богатых людей и организаций могли свестись, как правило, лишь к благотворительности и филантропии. Таким образом, требовалась определенная, достаточно сильная государственная структура, способная управлять общественным здоровьем (массовыми заболеваниями и повреждениями), опирающа- яся на научные данные.
Только капиталистическое общество получило возможность организованной борьбы с массовыми заболеваниями, возможность создания служб охраны здоровья населения с использованием достижений науки, раскрывающей природу болезней, т.е. управления - организованного, направленного воздействия на общественное здоровье. Другое дело, в какой мере капиталистическое госу-
дарство использовало эти возможности, кому и как оказывалась организованная медицинская помощь, включая санитарно-про- тивоэпидемические, профилактические меры. Характер, объем медицинской помощи, организация, управление ею обусловлены конкретными социально-экономическими, политическими интересами социальных слоев и классов общества.
Немаловажным фактором возникновения потребности в науке и практике здравоохранения было общественное и особенно революционное движение трудящихся за социальные и политические права, среди которых на одно из первых мест всегда выдвигалось право на охрану здоровья. Правительство, идя на уступки этим требованиям, в своей социальной политике должно знать, как управлять медицинской помощью, как наиболее экономно и эффективно воздействовать на общественное здоровье если не всего населения, то каких-то его групп и слоев.
Разумеется, не только названные условия и причины породили потребность в науке об управлении общественным здоровьем и здравоохранением, а также в преподавании такой дисциплины в медицинских учебных заведениях. Можно упомянуть и другие факторы. Среди них развитие науки об обществе - социологии, широко использующей философские концепции, экономические учения, психологические доктрины и, что особенно значимо для нашего предмета, - статистику и статистические методы по отношению к оценке здоровья, демографических процессов, деятельности медицинских служб.
Начатое с первой четверти столетия так называемое чартистское движение пролетариата Англии за свои социальные права вылилось в массовые выступления трудящихся, особенно в течение и после революций в Европе в 1830 г., в 1848 г. и в последующие годы. В середине и к концу века правительства ряда европейских стран были вынуждены осуществить реформы и принять законы о социальной помощи работающим, в том числе о страховании и охране здоровья. Учреждались государственные общенациональные службы и органы управления общественным здоровьем, среди них земская и фабрично-заводская медицина в России. Трудами политологов и экономистов были созданы получившие широкое распространение демографические и социологические учения, в том числе концепции народонаселения Т. Мальтуса, А.Ж. Гобино, Ф. Гальтона и др. Произошло становление статистики как науки, ис-
следованиями Ж. Бартильона и других выдающихся ученых были созданы классификации и номенклатуры болезней, повреждений и т.п.
Вторая половина XIX века - период возникновения и развития материалистической науки о законах бытия, природы и общества, создания революционных социал-демократических, коммунистических партий, в том числе РСДРП, народнических и других общественных движений в России.
Не следует забывать и о прогрессе естествознания в этот период и особенно о роли эволюционной биологии и дарвинизма, которые не могли не сказаться на теории нашей науки.
В этот период под влиянием социально-экономических изменений и научно-технического прогресса четко проявились закономерности и тенденции развития и формирования науки и, прежде всего, ее дифференциации. Во второй половине XIX века формируется целый «букет» научных дисциплин, в том числе ряд медицинских: невропатология, офтальмология, педиатрия, оториноларингология, патологическая физиология, гистология, эмбриология человека и др. Особенного успеха достигают физиология нервной деятельности и ее вершина - высшей нервной деятельности, учение о не- рвизме - об управлении функциями жизнедеятельности организма.
Среди новых наук и учебных дисциплин - экспериментальная гигиена, которая разрабатывает учение о влиянии на организм физических, химических, биологических факторов внешней среды. Однако некоторые ее первые представители не ограничиваются лишь исследованием природных факторов - в поле их внимания попадает человек не только как биологическая особь, но и как существо социальное, живущее в мире человеческих, общественных отношений, которые влияют на здоровье и патологию. Возникает интерес к изучению социальных условий, факторов, процессов по отношению к здоровью человека и его воспроизводству. Создается предпосылка для формирования и исследования, так сказать, социальной, общественной стороны гигиены. Именно так в начале XX столетия обозначается новая наука (дисциплина) об общественном здоровье и здравоохранении.
До формирования нашей науки (дисциплины) эпизодически, в отдельных учреждениях, чаще всего в высших учебных заведени- ях, на медицинских факультетах университетов благодаря инициативе ряда ученых преподавателей гигиены, микробиологии, даже физиологии, клинических дисциплин, осознавших значение обще-
ственных факторов для здоровья и борьбы за его охрану и укрепление, не без труда и сопротивления со стороны представителей администрации и официальной медицины создаются курсы, учебные программы, лаборатории по общественной гигиене, превентивной медицине, общественному здоровью, с медицинской статистикой, иногда политэкономией и другими разделами общественных и медицинских наук. Хотя призывы к изучению и преподаванию этих (или подобных) курсов раздавались ранее (например, М.В. Ломо- носов в известном письме графу И.И. Шувалову о размножении и сохранении народа российского; первые профессора медицинского факультета Московского университета С.Г. Забелин, Ф.Ф. Керестури; И.П. Франк в своих трудах по так называемой медицинской полиции и другие еще в конце XVIII - начале XIX веков указывали на необходимость изучения здоровья населения, обучения студентов науке о нем), лишь во второй половине XIX века предприняты первые попытки организации подобных курсов. Так, в Казанском университете в 60-х годах проф. А.В. Петров читал студентам лекции по общественному здоровью, общественной гигиене; в 70-х годах там же проф. А.П. Песков читал курс медицинской географии и медицинской статистики, по существу общественной гигиены. В последующем подобные курсы были введены на медицинских факультетах университетов и в других высших учебных заведениях Москвы, Петербурга, Киева, Харькова профессорами А.И. Шингаревым, А.В. Корчак-Чепурковским, С.Н. Игумновым, Л.А. Тарасевичем, З.З. Френкелем, П.Н. Диатроптовым. Последний был даже избран профессором кафедры общественной гигиены высших женских курсов в Москве. Однако это были лишь первые прообразы специальных учебных и научных учреждений по данному предмету. Они были эпизодическими, непостоянными, обычно входили в состав других дисциплин.
Начало истории нашей науки как самостоятельной дисциплины положили первые десятилетия XX века. Сначала в Германии, а затем в других странах сформировалась дисциплина, названная со- циальной гигиеной.
* * *
В самом начале XX века молодой врач Альфред Гротьян с 1903 г. стал издавать журнал по социальной гигиене, в 1905 г. основал в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской
статистике, а в 1912 г. добился доцентуры и в 1920 г. - учреждения кафедры социальной гигиены в Берлинском университете.
Так началась история предмета и науки социальной гигиены, получившей самостоятельность и вставшей в ряд других медицинс- ких дисциплин.
Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали создаваться аналогичные подразделения в Германии и других странах. Их руководители - А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др., а также их предшественники и последователи, занимающиеся проблемами общественного здоровья и медицинской статистики (У. Фарр, Дж. Граупт, Дж. Прингль, А. Телески, Б. Хайес и др.), вышли за пределы существовавших направлений: гигиены, микробиологии, бактериологии, профессиональной медицины, других дисциплин и сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определяющих здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, прежде всего, трудящихся, по осуществлению социальной, государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены с ее техническим, экспериментально-физиологическим, санитарным направлением, но и всего дела охраны здоровья населения, организации медицинской помощи. Нельзя отрицать прогрессивное значение основателей нашего предмета за рубежом, тем более что эта направленность сохраняется до сих пор. Его современные представители, такие как Р. Занд, У. Уинслоу, А. Паризо, Л. Поппер, К. Канапериа, а также создатели и последователи новейших школ социальной гигиены Р. Дюбо, К. Эванг, П. Делор, Х. Дон, Т. Персон, Э. Френдсон, Д. Механик, Л. Бернар, М. Кандау, Х. Маллер и др. продолжали линию по выявлению социальной обусловленности общественного здоровья, разделяли позиции реформ охраны здоровья населения, примата государственной, правительственной медицины. В их трудах, учебных курсах, выступлениях и материалах национальных и международных медицинских организаций содержатся заслуживающие серьезного внимания наблюдения, обобщения, исследования общественного здоровья и социальной патологии с применением эффективных социологических, статистических, психологических, экономических и других методов.
Вместе с тем реформизм был и остался их наиболее существенной чертой. Более того, известно даже использование теории и практики социальной гигиены для «усовершенствования», «исправления» самого капиталистического общества и его институтов. Например, один из лидеров социальной гигиены Рене Занд рассматривал ее как ключ к погашению конфликтов, характерных для буржуазного общества. Эта тенденция просматривается в трудах и выступлениях других представителей нашей дисциплины, которые с помощью сформулированных ими концепций - социальной экологии, социальной дезадаптации, психоаналитической психосоматики и др. стремятся примирить, сгладить социальные конфликты современного общества, осуществлять «социальную терапию» и «социальную профилактику».
Несмотря на то, что к настоящему времени наш предмет признан, считается одним из важных в системе медицинского образо- вания и в медико-социальных исследованиях, его наименование, как отмечалось, не унифицировано. Его название зависит от его толкования и идентификации проблем, личных особенностей его представителей, прежней профессиональной принадлежности и других обстоятельств, главным образом, вследствие молодости нашей науки, еще продолжающей формироваться. Следует иметь в виду также особенности его истории и известные национальные традиции. В англоязычных странах его чаще называют общественным здоровьем, или здравоохранением, превентивной медициной, во франкоязычных - социальной медициной, медицинской социологией, в США ранее, чем в других странах, его стали обозначать как социологию медицины или социологию здравоохранения. В восточноевропейских странах наш предмет называли по-разному, чаще всего как в СССР - «организация здравоохранения», «теория и организация здравоохранения», «социальная гигиена», «социальная гигиена и организация здравоохранения» и др. В последнее время стали чаще применять термин «медицинская социология», «социальная медицина» (Румыния, Югославия и др.). Существенный вклад в развитие теории и методов нашей науки внесли такие известные ученые, как К. Винтер (Германия), А. Буреш, З. Штих (Чехословакия), П. Коларов, Е. Апостолов, Н. Гогов (Болгария), Е. Штахельский, М. Сокольска (Польша) и др.
В «чистом виде», кроме ряда лабораторий и кафедр, преимущественно в США, наш предмет представлен не часто. Обычно он со-
четается с такими дисциплинами или проблемами, разделами науки, как медицинская статистика, эпидемиология, особенно эпидемиология неинфекционных заболеваний, гигиена общая и частная, история медицины и здравоохранения, медицинское право, социальное страхование, экономика и др., даже с «тропическими заболеваниями». Так, крупный исследовательский центр по нашей дисциплине был организован и традиционно существует в Лондонском институте тропической медицины. Специальные научно-исследовательские институты по проблемам нашей науки называют институтами здравоохранения в Праге, Будапеште; гигиены и здравоохранения - в Софии и Бухаресте; эпидемиологических исследований - во Франции; национальным центром статистики - в США и др. Точно так же научные периодические издания и научные общества по нашему предмету называются по-разному. В Бухаресте выходил международный журнал «Здравоохранение», в США и Англии - «Общественное здоровье», «Госпиталь», «Ланцет», во Франции - «Обозрение общественного здоровья» и т.п. Международные медицинские организации и среди них крупнейшая - Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) издают журналы, преимущественно посвященные нашей проблематике («Здоровье мира», «Международный форум здравоохранения», «Бюллетень ВОЗ»).
Существуют национальные и десятки международных научных обществ и ассоциаций, объединяющих специалистов по нашему предмету, рассматривающих проблемы медицинской демографии, статистики здравоохранения и информации, администрации, экономики и планирования здравоохранения, госпитального дела и др. Они имеют и соответствующие наименования.
Нашу дисциплину в настоящее время преподают в абсолютном большинстве медицинских учебных заведений мира, хотя, как и следовало ожидать, не всегда в «чистом виде», т.е. на самостоятельных кафедрах и курсах; подчас преподавание идет на объединенных кафедрах (блоках, центрах, институтах, курсах и т.п.) с эпидемиологией, гигиеной и другими предметами. Самостоятельные кафедры организованы в некоторых учебных заведениях Франции, Великобритании, США и других стран. При всех модификациях учебных программ и планов по нашему предмету они, как правило, включают в себя курс социологии, статистики здравоохранения, эпидемиологии неэпидемических заболеваний, информатики и ЭВМ, организации работы медицинских учреждений, управления
(менеджмента), страхования здоровья и некоторые другие. С 20-х годов, со времени создания первых кафедр и курсов, издаются учебники, руководства и другие пособия по нашему предмету. В новей- ший период наиболее солидные, фундаментальные, среди них в США, Франции, Польше, Румынии, Югославии и др., выходят под названиями «Социальная медицина», «Медицинская социология», «Социология медицины».
* * *
Социальная гигиена в СССР, а именно так буквально с первых лет советской власти стал называться наш предмет, начинает свою историю с организации в трудный 1918 г. музея социальной гигиены Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, директором которого был известный гигиенист проф. А.В. Мольков. Музей, а с 1920 г. - институт социальной гигиены стал центром формирования нашей дисциплины в новых политических условиях. Советской социальной гигиене предстояло извлечь все прогрессивное из своих предшественниц - прежде всего общественной гигиены России, тех первых учреждений, которые создавались до революции, социальной гигиены А. Гротьяна, А. Фишера и других ее представителей за рубежом.
Немаловажным условием становления социальной гигиены в СССР стала ее органическая связь с практикой, строительством нового общества и государства. Этому способствовало то, что в числе первых социал-гигиенистов, теоретиков, ученых были первые организаторы охраны здоровья народа и прежде всего Николай Александрович Семашко - первый нарком здравоохранения, врач-большевик, соратник и сподвижник В.И.Ленина, и его заме- ститель - Зиновий Петрович Соловьев - врач-большевик, известный деятель общественной медицины. В 1922 г. Н.А. Семашко при поддержке З.П. Соловьева, А.В. Молькова, Л.Н. Сысина, С.И. Каплуна и других авторитетных ученых и деятелей общественной гигиены организовал при I Московском университете кафедру соци- альной гигиены с клиникой профессиональных болезней. Тогда была единая и для других высших медицинских учебных заведений Москвы кафедра (в том числе II Московского университета). Она занималась преподаванием и вопросов гигиены, эпидемиологии и др. В последующем кафедра социальной гигиены дала путевку в жизнь отдельным гигиеническим дисциплинам, кафед-
рам, курсам, институтам - общей и коммунальной гигиены (проф. А.Н. Сысин), профессиональной гигиены (проф. С.И. Каплун), ги- гиены воспитания, или школьной гигиены (А.В. Мольков), по существу, и истории медицины (проф. И.Д. Страшун) и др. Через год, в феврале 1923 г., З.П. Соловьев и его сотрудники создали кафедру социальной гигиены на медицинском факультете II Московского университета, образованного на базе бывших Высших женских курсов. С этого времени и в других университетских центрах стали открываться кафедры социальной гигиены и организовываться научно-исследовательские лаборатории и институты по нашему предмету (социальной гигиене, социальной гигиене и санитарной статистике и т.п.), возглавляемые известными учеными и органи- заторами здравоохранения З.Г. Френкелем (Ленинград), Т.Я. Ткачевым (Воронеж), А.М. Дыхно (Смоленск), С.С. Каганом (Киев), М.Г. Гуревичем (Харьков), М.И. Барсуковым (Минск) и др.
Уже в 1922 г. была разработана первая учебная программа по социальной гигиене, вскоре изданы первые учебники и учебные по- собия (З.Г. Френкель, 1923; Т.Я. Ткачев, 1924; коллектив авторов под ред. А.В. Молькова, 1927 и др.). В 20-х годах вышли в переводе на русский язык научные труды и учебные пособия А. Фишера, А. Гротьяна и других зарубежных социал-гигиенистов. С 1922 по 1930 г. издавался научный журнал «Социальная гигиена», освещавший проблемы строительства советского здравоохранения, проводивший критику евгеники, мальтузианства, социал-дарвинизма и других так называемых буржуазных теорий в народонаселении и здравоохранении, поднимавший вопросы научных исследований и преподавания нашего предмета, а также марксистского образования медиков и преподавания философии и других общественных дисциплин. В первые годы в советской высшей медицинской школе не было соответствующих кафедр и курсов, и их преподаванием занимались кафедры и институты социальной гигиены.
Теперь о термине «здравоохранение», который до сих пор мы применяли очень редко, предпочитая говорить об «общественном здоровье», «охране здоровья» и т.п. Это не случайно, так как до революции указанный термин не имел хождения. Он стал общепринятым лишь с первых лет советской власти. С одной стороны, он плод тогдашней моды на всякого рода сокращения, соединения слов, аббревиатуры, словотворчество («Моссельпром», «Наркомздрав», «Моссовет» и т.п.), так как происходит от двух слов - «охра-
на», «здоровье», а с другой - в нем отразилось стремление краткого, емкого обозначения новой системы охраны, улучшения здоровья населения. Наукой о такой системе и управлении ею с целью поднять уровень, качество общественного здоровья и становилась социальная гигиена, на пути которой были серьезные трудности, преграды, нередко драматические события.
Формирование социальной гигиены встречало сопротивление консервативной профессуры, ряда бывших членов Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. Тенденция на соединение c гигиеной, социологией провоцировала оппозицию; против социальной гигиены и ее представителей нередко выступали члены различных обществ, в том числе стоящие на односторонних механистических либо даже виталистических позициях, некоторые члены обществ «врачи-марксисты», «врачи-материалисты», представители так называемого Русского евгенического общества и др. Однако особенно тяжелый урон понесла медицинская наука и вместе с нею социальная гигиена вследствие репрессий конца 20-30-х годов в период культа личности Сталина. Наша дисциплина, как и вся на- ука, вследствие режима сверхсекретности была лишена информации. Дело доходило до того, что даже общепринятые во всем мире статистические сведения о демографических процессах - смертности, составе населения, заболеваемости, плодовитости и др. закрывались. Такое положение сохранилось и в последующие годы. Например, были закрыты сведения о детской смертности и ее структуре, инфекционной, психической заболеваемости, травматизме, даже о числе врачей по специальностям и др. Без знания этих и других демографических и медико-статистических данных трудно представить исследование проблем общественного здоровья и здравоохранения, т.е. успешное развитие социальной гигиены. В это время (конец 20-х - начало 30-х годов) были расформированы, закрыты институты социальной гигиены, существовавшие почти по всех республиках. Началось наступление сверху на формальную генетику, экспериментальную биологию, возглавляемые такими замечательными учеными, как профессора Н.К. Кольцов и Н.И. Вавилов.
Все же наша наука выжила и продвигалась вперед. Были созданы получившие широкую известность руководства, учебники, монографии, в том числе по санитарной статистике (П.И. Куркин, С.А. Томилин, С.А. Новосельский, П.И. Кувшинников, Г.А. Бат-
кис, Б.Я. Смулевич, В.В. Паевский, А.М. Мерков, А.Я. Боярский и др.), разработаны и усовершенствованы методы социально-гигиенических, медико-демографических, эпидемиологических иссле- дований, на основе которых с использованием выборочного метода на преимущественно региональных и местных материалах получены важные результаты о тенденциях, изменениях общественного здоровья, используемые в совершенствовании организации медицинской помощи населению.
Однако эта прикладная, нормативная сторона социальной гигиены была признана руководящими инстанциями недостаточной, особенно в период подстегивания коллективизации и индустриализации, требующих немедленных организационных решений. В 1941 г., накануне Великой отечественной войны, кафедры социальной гигиены приказом наркома здравоохранения Г.А. Митерева были переименованы в кафедры организации здравоохранения. Это решение сузило теоретическую базу предмета, ограничило исследования социальных проблем здравоохранения, и без того находящиеся в зажатом, сдавленном официальными ограничениями и запретами состоянии, нанесло ущерб процессу преподавания и воспитанию студентов, принизило престиж нашей науки, все в большей мере становящейся прислужницей администрации здравоохранения. Такие выводы напрашиваются при анализе дискуссии на тему «Организация здравоохранения или социальная гигиена», которая проходила на страницах журнала «Советское здравоохранение» (основного печатного органа нашей дисциплины) сразу после окончания войны. Сторонники сохранения названия «организация здравоохранения» больше всего опасались «обуржуазивания» нашего предмета, превращения его в подобие «реформистской», «апологетической» социальной гигиены на Западе. Не следует забывать, что тогда по указке сверху проводилась кампания борьбы с космополитизмом, искоренения буржуазных веяний, доказательства и проповедования везде и всюду приоритетов отечественной и советской науки. Ряд известных ученых и среди них историк медицины акад. АМН СССР И.Д. Страшун были обвинены в космополитизме, сняты со своих постов. Вскоре, как известно, была сфабрикована травля «менделистов-морганистов», генетиков, не разделявших «единственно правильных» установок «мичуринской биологии», «агробиологии» акад. Т.Д. Лысенко. За сессией ВАСХНИЛ 1948 г., на которой «были разгромлены» противники Т.Д. Лы-
сенко, последовала печально знаменитая «Павловская сессия» (1951) двух академий - созданной в 1944 г. Академии медицинских наук и Академии наук СССР, посвященная учению И.П. Павлова. Воздав должное выдающимся заслугам великого отечественного физиолога, основателя учения о высшей нервной деятельности, сессия, по существу, приняла догматические решения, возведя в абсолют учение И.П. Павлова, отбросив всякую альтернативу этому учению и тем самым нанеся удар по другим прогрессивным направлениям в физиологии и вообще наукам о животном мире, о человеке, да и по самому павловскому учению. Исследования «непавловских» школ стали игнорироваться, их представители лишались работы, подчас преследовались, да и наиболее видные, творчески развивающие павловское наследие последователи и непосредственные ученики И.П. Павлова, такие, как академики Л.А. Орбели, И.С. Бериташвили, А.Д. Сперанский, всячески дискредитировались. После этих событий было объявлено об «открытиях» О.Б. Лепешинской и М.Г. Башьяна, пытавшихся доказать «диалектико-материалистические» непосредственные превращения в лабораторных условиях внеклеточного вещества в клетки, неживого вещества сразу в живое. Подобные «эксперименты» были подхвачены лысенковцами, получили поддержку самого апостола мичуринской биологии и одобрены сверху. Воинствующий догматизм не остановился на этом: впереди было разоблачение буржуазной «лженауки» кибернетики; состоялись постановления по журналам «Звезда», «Ленинград» и другие официальные акты, обвиняющие в космополитизме, аполитичности, бездуховности, отрыве от народа, низкопоклонстве перед Западом, не только в идеологических, но и в политических ошибках, просчетах и даже преступлениях со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до репрессий ряда выдающихся писателей, композиторов, художников и других деятелей искусства, культуры, науки. В 1953 г., после судебных процессов конца 30-х годов и репрессий «врачей-убийц», разразилось «дело врачей», и ряд блестящих клиницистов, среди которых были профессора С.М. Вовси, В.Н. Виноградов и др., подвергшись необоснованным политическим обвинениям, были арестованы и осуждены. Лишь смерть И.В. Сталина спасла их от расправы.
Мы говорим об этих драматических событиях здесь потому, что они самым пагубным образом сказались на развитии медицинской науки и здравоохранения и их престиже, следовательно, и на такой
боевой, социально значимой дисциплине, как наша, и ее судьбе, заставляя ее быть послушной исполнительницей командно-адми- нистративных решений, толкая на догматические, нередко далекие от подлинной науки, волюнтаристические, недостаточно проверенные и взвешенные рекомендации и выводы. Например, с легкой руки некоторых догматиков-обществоведов считалось, что раз при социализме не может быть классовых противоречий, значит, общественное здоровье не зависит от социальных условий и факторов. Это утверждение, которое исходило из недопустимого смешивания классового и социального, выхолащивало науку на корню, делало ее лишь на словах наукой о социальных проблемах медицины и здравоохранения. Догматические дискуссии в начале 50-х годов о базисе и надстройке отозвались в нашей дисциплине бесполезными, абстрактными спорами о месте в системе общественных отношений медицинской науки и самого здравоохранения (что «базис», а что «надстройка»). Можно вспомнить также о скоропалительных, недостаточно научно обоснованных, волюнтаристских решениях этого времени о повсеместном объединении больниц и поликлиник и о многих других, таких, как решение о немедленной, в течение года всеобщей диспансеризации и т.д. Мы уже не говорим о третировании зарубежной науки, в том числе социальной гигиены, очернении ее представителей и совершенно необоснованном, вредном для ее судьбы в нашей стране, отбрасыва- нии, непризнании многих полезных фактов, обобщений, методов. Чего стоит, например, огульная критика медицинской социологии, социологии здоровья, социальной биологии и других направлений, школ и концепций зарубежных социал-гигиенистов.
Дискуссия «Социальная гигиена или организация здравоохранения» на страницах медицинских журналов, завершаясь, показала, что жизнь требует, несмотря на все препятствия и возражения, восстановления здорового и творческого ядра социальной гигиены.
Однако нельзя было отбрасывать и то ценное, что накопила, чего добилась наша дисциплина, изучая нормативные, прикладные вопросы, проблемы организации, управления, в широком смысле - менеджмента в здравоохранении. Сотрудниками института организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, созданного по инициативе этого выдающегося ученого и теоретика в 1946 г., в том числе мною (Ю.П. Лисицын), было предложено восстановить прежнее
название «социальная гигиена» и оставить новое - «организация здравоохранения». Такое решение примиряло сторонников двух точек зрения, снимало пресловутое «или» (социальная гигиена или организация здравоохранения). В 1966 г. министр здравоохранения СССР Б.В. Петровский подписал приказ о преобразовании кафедр и Института им. Н.А. Семашко в кафедры и Институт социальной гигиены и организации здравоохранения.
После приказа министра здравоохранения наша дисциплина получила дополнительный стимул к развитию. Постепенно был снят гриф секретности со статистических сведений. Стало выполняться множество научных исследований по здоровью населения, новым формам организации медицинской помощи. Выходили в свет учебники и руководства по нашей дисциплине, получившие известность и за рубежом (учебник Г.А. Баткиса и Л.Г. Лекарева, лекции С.Я. Фрейдлина, Ю.П. Лисицына, руководства Е. Белицкой, груп- пы авторов под ред. Ю.П. Лисицына и др.). Этому сначала способствовали начатая в 1985 г. перестройка, гласность, падение «железного занавеса», развитие международного сотрудничества. С помощью научных исследований были намечены пути преодоления экстенсивного развития здравоохранения. Переход к новым экономическим отношениям вызвал необходимость реформы охраны здоровья, введения механизма медицинского страхования. В 90-х годах сначала в Москве (II МОЛГМИ, ныне РГМУ, I ММИ, ныне ММА им. И.М. Сеченова) организованы кафедры страховой медицины, экономики и управления здравоохранением, вышли первые учебные пособия по этим разделам нашего предмета. Институт им. В.А. Семашко переориентирован на исследования экономики и управления здравоохранением, стал называться ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением. В 1991 г. организован новый научно-исследовательский центр по нашей дисциплине - НПО «Соцгигэкономинформ» Минздрава.
Однако начавшаяся перестройка экономики и всех структур государства и общества, распад СССР отрицательно сказались на обеспечении бюджетными средствами здравоохранения и особенно медицинской науки и медицинского образования. Усугубился «остаточный принцип финансирования», сократилось число публикаций, научных исследований и научно-исследовательских институтов, был нанесен ущерб научному престижу и научному по-
тенциалу многих учреждений, в том числе медицинских, ослабли связи с учеными бывших союзных республик, подорвалась деятельность научных обществ.
Наша дисциплина (как и другие) переживает трудный период своей истории. В тяжелых материальных условиях предпринимаются попытки сохранить научный и кадровый потенциал, продолжать научные исследования и преподавание предмета, сохранить его информационную базу. В 1999 г., как отмечалось, было решено переименовать нашу дисциплину на «общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с двумя основными составными частями ее и с учетом ее назначения и истории развития.
В последние годы, особенно после послания Президента РФ, обратившего внимание на демографический кризис в России, ко- торый угрожает социально-экономическому развитию и национальной безопасности страны, предпринимаются меры по выполнению национальных проектов, в том числе проекта повышения уровня здоровья. Президент РФ 10 мая 2006 г. отметил необходи- мость решения трех задач: «Первое - снижение смертности. Второе - эффективная демографическая политика. И третье - повышение рождаемости». На реализацию национального проекта отпущены дополнительные средства. Они позволят повысить доступность медицинской помощи и ее качество, улучшить условия труда работников здравоохранения, поднять престиж врачебной профессии.
Цель: Студенты должны иметь общее представление о дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», знать основные понятия, разделы, методы. Студенты должны знать о социальной детерминации общественного здоровья.
Здравоохранение в наиболее общем виде представляет собой сложную общественную динамическую, функциональную, открытую и адаптивную систему, которую общество на каждом этапе своего развития создает и использует для осуществления комплекса мероприятий, направленных на охрану и улучшение здоровья каждого человека и всего общества в целом.
Общественные мероприятия по охране здоровья в истории человечества стали проводиться с появлением государства. Они видоизменялись в зависимости от смены общественно-экономических формаций, изменений способа производства и производственных отношений, государственного строя.
Общественное здравоохранение (public health system) – система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности посредством объединения усилий общества.
Предметом общественного здравоохранения является изучение влияния общественных условий жизни на здоровье и медицинское обслуживание населения. Методологической основой общественного здравоохранения является системный подход к определению и изучению общественного здоровья.
Следует отметить, что определения и оценки здоровья менялись на протяжении всей истории здравоохранения. В настоящее время приходится констатировать отсутствие общепринятой единой трактовки понятия здоровья. В литературе, посвященной тем или иным аспектам здоровья, содержится множество определений этой категории, основанных на различных подходах и критериях.
Здоровье (health), согласно Уставу ВОЗ (1948 г.), – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.
Как следует из определения, в характеристике здоровья объединены три компонента: физическое (биологическое), психическое (душевное) и социальное здоровье.
Физическое здоровье (physical health) – состояние, характеризующееся уровнем физического развития, физических возможностей и адаптационных способностей отдельных индивидуумов, групп людей и общества в целом, обеспечивающее достижение качества жизни, благополучия общества и обеспечивающее сохранение и укрепление общественного здоровья.
Психическое здоровье (mental health) – состояние, характеризующееся динамическим процессом психической деятельности, которому свойственны детерминированность психических явлений, гармоническая взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней, адекватность реакций организма на социальные, психологические и физические (включая биологические) условия жизнедеятельности, благодаря способности личности самоконтролировать поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде.
Социальное здоровье (social health) – мера социальной адаптации человека, определяемая его местом и ролью в обществе.
Когда мы говорим о состоянии здоровья, то имеем в виду гармоничное сочетание всех трех компонентов. Следствием нарушения одного из них является дисгармония и, в конечном итоге, болезнь.
По определению ВОЗ, болезнь (illness) – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов. Болезнь возникает в результате воздействия факторов внешней и внутренней среды, превышающих приспособительно-компенсаторные (адаптационные) возможности организма.
Различают несколько уровней здоровья:
индивидуальное здоровье – здоровье человека;
групповое здоровье – совокупность характеристик здоровья лиц, объединенных по какому-либо признаку: семья, трудовые коллективы, студенчество и др.;
региональное здоровье – совокупность характеристик здоровья людей, проживающих на определенной территории);
общественное здоровье – медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности.
ВОЗ признает, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека. Все люди должны иметь доступ к необходимым для обеспечения здоровья ресурсам.
На ХХХ сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1977 г.) важнейшей социальной задачей было провозглашено: «Достижение к 2000 г. всеми жителями земли такого уровня здоровья, который позволит вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». На решение поставленной задачи направлена политика ВОЗ «Здоровье для всех» (Health for all).
Позже принят документ «Здоровье-21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе» (1999 г.). Стратегия «Здоровья для всех в 21-ом столетии» реализуется в каждой стране различно в зависимости от социальных и экономических характеристик, состояния здоровья и показателей смертности населения, статуса и уровня развития систем здравоохранения.
История общественного здравоохранения в советском Казахстане отражает основные этапы развития государственного социализма в СССР. С момента установления Советской власти основной задачей государственного здравоохранения была поставлена теоретическая и практическая разработка профилактических принципов здравоохранения. В центре внимания также было обеспечение населения бесплатной общедоступной медицинской помощи. В годы Великой Отечественной войны все внимание было сосредоточено на вопросах медико-санитарного обеспечения фронта и развертывания тыловых госпиталей. В послевоенные годы нашли отражение задачи, связанные с восстановлением народного хозяйства и ликвидацией санитарных последствий. В дальнейшие годы научно-практические интересы отвечали идеологии социалистического строительства, среди которых наиболее масштабными были мероприятия по всеобщей диспансеризации населения.
На состоявшейся в Алма-Ате в 1978 г. Международной конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ система социалистического здравоохранения (модель Н.А. Семашко) получила мировое признание, а принятая Алма-Атинская декларация провозглашена Великой Хартией здравоохранения ХХ века.
С приобретением суверенитета и формированием рыночных отношений общественное здравоохранение в Казахстане претерпело ряд кардинальных изменений. Современный период можно определить как этап ускоренной модернизации системы здравоохранения, включая переход на современные принципы и стандарты в организации сферы здравоохранения.
Одной из важнейших задач общественного здравоохранения является выявление характера комплексного влияния факторов окружающей среды (природной и социальной) на здоровье населения, поиск закономерностей и тенденций формирования здоровья населения с учетом социально-экономических условий.
Формирование общественного здоровья обусловлено комплексным воздействием факторов, которые можно объединить в следующие основные группы:
- политические (государственная социальная политика, политика в области здравоохранения, государственное регулирование системы здравоохранения, правовые акты в области здравоохранения и др.);
- социально-экономические (ВВП на душу населения, финансирование системы здравоохранения, условия труда и быта, питание, организация системы здравоохранения, образ жизни и др.);
- природно-климатические, экологические (состояние и загрязнение окружающей среды);
- биологические (пол, возраст, наследственность, национальная принадлежность, конституция, тип нервной системы и др.).
В XX веке признали социальную обусловленность здоровья, что закреплено Уставом Всемирной организации здравоохранения. Этим определением здоровья преодолена ограниченность подходов, противопоставляющих социальный и биологический компоненты организации человека.
Соотношение социальных и биологических факторов в отношении различных заболеваний является неодинаковым, но все же ведущая роль отводится социальному компоненту: условиям и факторам.
Социальные условия – это форма проявлений производственных отношений, способ общественного производства, социально-экономический строй и политическая структура общества.
Социальные факторы – это проявление социальных условий для конкретного человека: условия труда и отдыха, жилье, питание, образование, воспитание и т. д.
Среди наиболее значительных достижений общественного здравоохранения прежде всего следует отметить медико-социальные и эпидемиологические исследования, по результатам которых установлены группы факторов (факторов риска) и их вклад в состояние здоровья населения:
условия и образ жизни – 49-53%, в среднем 50% всего влияния (курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, стрессовые ситуации (дистрессы), вредные условия труда, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, употребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, непрочность семей, одиночество, низкий культурный и образовательный уровень, урбанизация и пр.);
- генетические факторы – 18-22%, в среднем 20% (предрасположенность к наследственным болезням
- окружающая среда – 17-20%, в среднем 20% (климат, загрязнение вредными веществами воздуха, воды, почвы; повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и др. излучения);
- здравоохранение – 8-10%, в среднем 10% (неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество медицинской помощи, несвоевременность медицинской помощи).
Результаты самого крупного за всю историю ВОЗ исследовательского проекта (2002 г.) обозначили 10 ведущих факторов риска, определяющих уровни заболеваемости и смертности населения на глобальном уровне: недостаточность питания; курение; артериальная гипертензия; неудовлетворительное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены; гиподинамия; профессиональные вредности; небезопасный секс; злоупотребление алкоголем; загрязнение атмосферного воздуха.
Таким образом, ведущая роль социальных факторов в формировании общественного здоровья опосредована через условия и образ жизни.
Современные исследователи в научном познании проблем формирования здоровья не ограничиваются медико-социальными рамками и все чаще рассматривают образ жизни с широких общественных позиций, используя философские и социологические трактовки:
Образ жизни – формы индивидуальной и групповой жизнедеятельности, типичные для исторически конкретных социальных отношений; или понятие, характеризующее особенности повседневной жизни людей, определяемые данной общественно-экономической формацией.
В целом, образ жизни обобщает четыре категории:
- уровень жизни – экономическая категория, характеризующая степень удовлетворения материальных и культурных потребностей людей и поддающаяся количественному выражению (размер валового национального продукта, реальные доходы населения, доступность и обеспеченность медицинской помощью, продолжительность рабочего дня и т.д.);
- качество жизни – социологическая категория, характеризующая качественную сторону удовлетворения материальных и культурных потребностей людей посредством сопоставления с уровнем или стандартом жизни (удовлетворенность трудом, качеством питания, медицинской помощью и т.д.);
- стиль жизни – социально-психологическая категория, характеризующая определенный тип поведения личности или группы людей, фиксирующий устойчиво воспроизводимые черты, манеры, привычки, вкусы, склонности;
- уклад жизни – социально-экономическая категория, характеризующая систему производственных отношений в общественно-политической формации.
Несмотря на существенные различия в концептуальных подходах к оценке и критериям образа жизни, роль социальных факторов в формировании здоровья населения признана всем международным здравоохранением.
Выделяют социальные группы, образ жизни которых наиболее предрасположен к различным заболеваниям, составляют так называемые группы риска:
- демографическая: дети, старики, одинокие, вдовы, вдовцы, мигранты, беженцы, перемещенные лица;
- профессионального риска: работающие в условиях вредных для здоровья производств (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность, транспорт и др.);
- функционального, патологического состояния: беременные; недоношенные дети, родившиеся с малой массой тела; лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами; инвалиды детства;
- низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты: бедные, необеспеченные, безработные, работающие неполный рабочий день, «бомжи».
- лица с девиантным поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий: алкоголики, наркоманы, токсикоманы, проститутки, лица с сексуальными перверзиями, лица с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии и др.), религиозные и другие сектанты с психическими и физическими отклонениями.
Среди всех болезней особое место занимают социально-значимые заболевания, перечень которых устанавливается правительством с целью принятия дополнительных или льготных мер медико-социальной поддержки: онкологические и онкогематологические заболевания, диабет, ревматизм, системная красная волчанка, детский церебральный паралич, психические заболевания, инфаркт миокарда и др.
Признание социальной детерминации здоровья обосновывает необходимость рассматривать проблемы здоровья с широких социальных позиций, а также того, что обеспечение здоровья выходит за рамки компетенции и ответственности сугубо органов и организаций здравоохранения. Сохранение и укрепление здоровья является солидарной ответственностью государства, работодателя и гражданина, которая реализуется путем межсекторального сотрудничества при активном участии самого населения.
Иллюстративный материал: 20 слайдов в программе «Rower Point».
Литература:
1.Аканов А.А., Девятко В.Н., Кульжанов М.К. Общественное здравоохранение в Казахстане: концепция, проблемы и перспективы. – Алматы, 2001.– 100 с.
2.Камалиев М.А., Бигалиева Р.К., Хабиева Т.Х. История народной медицины и общественного здравоохранения Казахстана. – Алматы, 2004. – 173 с.
3.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512 с.
4. Тульчинский Т.К., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: Введение в современную науку. – Иерусалим, 1999.– 1049 с.
5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. – С.-Петербург, 2000.– 914 с.
Контрольные вопросы:
1.Дайте определение общественному здоровью и здравоохранению
2.Перечислите компоненты здоровья.
3.Укажите уровни здоровья.
4.Назовите основные разделы дисциплины.
5.Перечислите основные методы дисциплины.
6.Какие факторы влияют на здоровье населения?
7.Какой вклад вносят факторы риска в формирование здоровья?
8.В чем заключается социальная обусловленность здоровья?
9.Дайте определение образа жизни и его категорий.
10.Перечислите социальные группы риска заболеваний.
1.2 История развития общественного здоровья
Социально-гигиенические элементы и предписания встречаются еще в медицине древних общественно-экономических формаций, но обособление социальной гигиены как науки тесно связано с развитием промышленного производства.
Период от эпохи Возрождения до 1850 г. стал первым этапом в современном развитии общественного здоровья (тогда эта наука называлась «социальная гигиена»). В этот период накапливались серьезные исследования по взаимозависимости состояния здоровья трудящегося населения, условий его жизни и труда.
Первым систематическим руководством по социальной гигиене был многотомный труд Франка «System einer vollstandingen medizinischen Polizei», написанный в период с 1779 по 1819 гг.
Врачи социалисты-утописты, которые занимали руководящие посты во время революций 1848 и 1871 годов во Франции, пытались научно обосновать меры общественного здравоохранения, считая социальную медицину ключом к оздоровлению общества.
Буржуазная революция 1848 г. имела важное значение для развития социальной медицины в Германии. Одним из социал-гигиенистов того времени был Рудольф Вирхов. Он подчеркивал тесную связь между медициной и политикой. Его труд «Mitteilungen uber Oberschlesien herrschende Typhus-Epidemie» считается одним из классических в немецкой социальной гигиене. Вирхов пользовался известностью как демократически настроенный врач и исследователь.
Предполагают, что термин «социальная медицина» был впервые предложен французским врачом Жюлем Гереном. Герен считал, что социальная медицина включает «медицинскую полицию, гигиену среды и судебную медицину».
Современник Вирхова Нойман ввел в немецкую литературу понятие «социальная медицина». В опубликованной в 1847 г. работе «Die offentliche Gesundshitspflege und das Eigentum» он убедительно доказал роль социальных факторов в развитии здравоохранения населения.
В конце XIX века определилось развитие основного направления общественного здоровья до наших дней. Это направление связывает развитие общественного здоровья с общим прогрессом научной гигиены или, с биолого-физической гигиеной. Основателем этого направления в Германии был М. фон Петтенкофер. Он включил в изданное им руководство по гигиене раздел «Социальная гигиена», считая ее предметом той сферы жизни, где врач встречается с большими группами людей. Это направление приобрело постепенно реформистский характер, так как не смогло предложить радикальные социально-терапевтические мероприятия.
Основателем социальной гигиены как науки в Германии был А. Гротьян. В 1904 г. Гротьян писал: «Гигиена должна… изучать подробно влияния общественных отношений, и социальной среды, в которой люди рождаются, живут, работают, наслаждаются, продолжают свой род и умирают. Так она становится социальной гигиеной, которая выступает рядом с физико-биологической гигиеной как ее дополнение».
По Гротьяну, предметом социально-гигиенической науки является анализ условий, в которых осуществляются отношения между человеком и окружающей средой.
В результате подобных исследований Гротьян приблизился ко второй стороне предмета общественного здоровья, то есть к разработке норм, которыми регулируются отношения между человеком и общественной средой так, чтобы они укрепляли его здоровье и приносили ему пользу.
В Англии в XIX веке также были крупные деятели общественного здравоохранения. Э. Чедвик видел главную причину плохого состояния здоровья народа в их нищете. Его труд «The sanitary conditions of laboring populations», изданный в 1842 г., раскрывал тяжелые условия жизни рабочих в Англии. Дж. Саймон, будучи главным врачом английской службы здравоохранения, провел серию исследований главных причин смертности населения. Однако, первая кафедра по социальной медицине была создана в Англии только в 1943 г. Дж. Райлем в Оксфорде.
Развитию социальной гигиены в России более всего способствовали Ф.Ф. Эрисман, П.И. Куркин, З.Г. Френкель, Н.А. Семашко и З.П. Соловьев.
Из крупных российских социал-гигиенистов необходимо отметить Г.А. Баткиса, который был известным исследователем и автором ряда теоретических трудов по социальной гигиене, разработавшим оригинальные статистические методики изучения санитарного состояния населения и ряд методов работы медицинских учреждений (новая система активного патронажа новорожденных, метод анамнестических демографических исследований и др.).
1.3 Предмет общественного здоровья
Характер системы здравоохранения в каждой стране определяется положением и развитием общественного здоровья как научной дисциплины. Конкретное содержание любого курса по общественному здоровью изменяется в зависимости от национальных условий и нужд, а также от дифференциации, достигнутой различными медицинскими науками.
Классическое определение содержания общественного здоровья, упоминавшееся в дискуссии, организованной ВОЗ по теме «Организация здравоохранения как научная дисциплина»: «…общественное здравоохранение – опирается на «треножник» из социального диагноза, которые исследуются, главным образом, методами эпидемиологии, социальной патологии и социальной терапии, основанной на сотрудничестве между обществом и работниками здравоохранения, а также на административных и медико-профилактических мерах, законах, правилах и т.п. на центральных и местных органах управления».
С точки зрения общей классификации наук общественное здоровье находится на границе между естествознанием и общественными науками, то есть она использует методы и достижения обеих групп. С точки зрения классификации медицинских наук (о природе, восстановлении и укреплении здоровья человека, человеческих групп и общества) общественное здоровье стремится заполнить разрыв между двумя основными группами клинических (лечебных) и профилактических (гигиенических) наук, который сложился в результате развития медицины. Она играет синтезирующую роль, развивая объединяющие принципы мышления и исследования обоих направлений медицинской науки и практики.
Общественное здоровье дает обобщающую картину состояния и динамики здоровья и воспроизводства населения и определяющих их факторов, а отсюда вытекают и необходимые мероприятия. Такую обобщающую картину не может дать ни одна клиническая или гигиеническая дисциплина. Общественное здоровье как наука, должна органически сочетать конкретный анализ практических проблем здравоохранения с исследованиями закономерностей общественного развития, с проблемами народного хозяйства и культуры. Поэтому только в рамках общественного здоровья можно создать научную организацию и научное планирование здравоохранения.
Состояние здоровья человека определяется функцией его физиологических систем и органов с учетом полового, возрастного и психологического факторов, а также зависит от воздействия внешней среды, включая и социальную, причем последней принадлежит ведущее значение. Таким образом, здоровье людей зависит от воздействия сложного комплекса социальных и биологических факторов.
Проблема взаимоотношений социального и биологического в жизнедеятельности человека – коренная методологическая проблема современной медицины. От ее решения зависит то или иное толкование явлений природы и сущности здоровья и болезни человека, этиологии, патогенеза и других понятий в медицине. Социально-биологическая проблема предполагает выделение трех групп закономерностей и соответствующих им аспектов медицинских знаний:
1) социальных закономерностей с точки зрения их влияния здоровье, а именно, на заболеваемость людей, на изменение демографических процессов, на изменение типа патологии в различных социальных условиях;
2) общих закономерностей для всех живых существ, включая и человека, проявляющихся на молекулярно-биологическом, субклеточном и клеточном уровнях;
3) специфических биологических и психических (психофизиологических) закономерностей, присущих лишь человеку (высшая нервная деятельность и др.).
Две последние закономерности проявляются и изменяются только через социальные условия. Социальные закономерности для человека как члена общества являются ведущими в развитии его как биологической особи, способствуют его прогрессу.
Методологическая основа общественного здоровья как науки состоит в изучении и правильной трактовке причин, связей и взаимозависимости между состоянием здоровья населения и общественными отношениями, т.е. в правильном решении проблемы взаимоотношения социального и биологического в обществе.
К социально-гигиеническим факторам, влияющим на общественное здоровье, следует отнести условия труда и быта населения, жилищные условия; уровень заработной платы, культуру и воспитание населения, питание, отношения в семье, качество и доступность медицинской помощи.
Вместе с тем на общественное здоровье оказывают влияние и климато-географические, гидрометеорологические факторы внешней среды.
Значительная часть названных условий может изменяться самим обществом в зависимости от его общественно – политической и экономической структуры, причем влияние их на здоровье населения может быть как отрицательным, так и положительным.
Следовательно, с социально-гигиенической точки зрения здоровье населения можно характеризовать следующими основными данными:
1) состоянием и динамикой демографических процессов: рождаемостью, смертностью, естественным приростом населения и другими показателями естественного движения;
2) уровнем и характером заболеваемости населения, а также инвалидности;
3) физическим развитием населения.
Изучение и сравнение этих данных в различных общественно-экономических условиях позволяет не только судить об уровне общественного здоровья населения, но и анализировать социальные условия и причины, оказывающие влияние на него.
В сущности, вся практическая и теоретическая деятельность в области медицины должна иметь социально-гигиеническую направленность, поскольку любая медицинская наука содержит определенные социально-гигиенические аспекты. Именно общественное здоровье обеспечивает социально-гигиенический компонент медицинской науки и образования, подобно тому, как физиология обосновывает их физиологическое направление, реализуемое на практике многими медицинскими дисциплинами.
Предмет науки.
Наука изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения.
Предметы:
1. Здоровье населения.
2. Здравоохранение.
3. Факторы, влияющие на здоровье населения.
4. Медико-социально-значимая патология.
1. Здоровье населения – медико-демографическая и социальная категория, отражающее физическое, психологическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определения социальных общностей.
2. Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого человека и населения в целом (БМЭ, 3 изд.)
3.Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.
Факторы:
I. Социально-экономические факторы.
1. Уровень производительный сил и характер производственных отношений.
2. Организация медицинской помощи.
3. Законодательство по здравоохранению.
4. Образ и условия жизни.
II. Природно-климатические.
III. Биологические: пол, возраст, конституция, наследственность.
IV. Психоэмоциональные.
Формула здоровья (в %): 50 – образ жизни, 20-наследственность, 20 – окружающая среда, 10 – деятельность здоровья.
4. Социально-значимые заболевания – заболевания, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.
Задачи науки:
1. Оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития.
2. Оценка и изучение общественных и других условий, влияющих на здоровье.
3. Разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности, а также их реабилитации.
4. Теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и эффективности здравоохранения.
5. Решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения.
6. Правовое регулирование здравоохранения.
7. Формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.
Разделы науки:
1. Санитарная статистика (общественное здоровье).
2. Экспертиза нетрудоспособности.
3. Организация медицинской помощи (здравоохранение).
4. Управление, планирование, финансирование, экономика здравоохранения.
1. 2 Методы, используемые в научных исследованиях и преподавании общественного здоровья и здравоохранения.
Общественное здоровье, как и другие научные дисциплины, имеет свои методы исследования.
1) Статистический метод как основной метод общественных наук широко используется в области общественного здоровья. Он позволяет устанавливать и объективно оценивать происходящие изменения в состоянии здоровья населения и определять эффективность деятельности органов и учреждений здравоохранения. Кроме того, он широко применяется в медицинских научных исследованиях (гигиенических, физиологических, биохимических, клинических и др.).
2) Метод экспертных оценок служит дополнением к статистическому, основной задачей которого является определение косвенным путем тех или иных поправочных коэффициентов.
Общественное здоровье использует количественные измерения, применяя статистику и эпидемиологические методы. Это позволяет осуществлять прогнозы на основе предварительно сформулированных закономерностей, например, вполне возможно предвидеть будущую рождаемость, численность населения, смертность, смертность от онкологических заболеваний и т.п.
3) Исторический метод строится на основе изучения и анализа процессов общественного здоровья и здравоохранения на различных этапах человеческой истории. Исторический метод - это дескриптивный, описательный метод.
4) Метод экономических исследований дает возможность устанавливать влияние экономики на здравоохранение и, наоборот, здравоохранения на экономику общества. Экономика здравоохранения является составной частью экономики страны. Здравоохранение в любой стране располагает определенной материально-технической базой, которая включает больницы, поликлиники, диспансеры, институты, клиники и др. Исследуются и анализируются источники финансирования здравоохранения, вопросы наиболее эффективного использования этих средств. Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинскихучреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику; один из таких методов получил название бюджетный метод (метод бюджетных оценок) и нашел широкое применение в исследованиях;
Для изучения влияния социально-экономических факторов на здоровье людей используются методы, применяемые в экономических науках. Эти методы находят непосредственное применение при изучении и разработке таких вопросов здравоохранения, как учет, планирование, финансирование, управление здравоохранением, рациональное использование материальных ресурсов, научная организация труда в органах и учреждениях здравоохранения.
5) Экспериментальный метод – это метод поиска новых, наиболее рациональных форм и методов работы, создание моделей медицинской помощи, внедрение передового опыта, проверка проектов, гипотез, создание опытных баз, медицинских центров и т.д.
Эксперимент можно проводить не только в естественных, но и в социальных науках. В общественном здоровье эксперимент может использоваться не часто из-за связанных с ним административно-законодательных трудностей.
В области организации здравоохранения развивается метод моделирования, который состоит в создании моделей организации для экспериментальной проверки. В связи с экспериментальным методом большие надежны возлагаются на экспериментальные зоны и центры здравоохранения, а также на экспериментальные программы по отдельным проблемам. Экспериментальные зоны и центры можно назвать «полевыми лабораториями» по проведению научных исследований в области здравоохранения. В зависимости от целей и проблем, ради которых они созданы, эти модели значительно варьируют по объему и организации, бывают временными или постоянными.
6) Метод наблюдения и опроса. Для пополнения и углубления, этих данных могут быть предприняты специальные исследования. Например, для получения более глубоких данных о, заболеваемости лиц определенных профессий используют результаты, полученные при медицинских осмотрах этого контингента. Для выявления характера и степени влияния социально - гигиенических условий на заболеваемость, смертность и физическое развитие могут быть использованы методы опроса (интервью, анкетный метод) отдельных лиц, семей или групп людей по специальной программе.
Методом опроса (интервью) можно получить ценную информацию по самым различным вопросам: экономическим, социальным, демографическим и др.
7) Эпидемиологический метод. Важное место среди эпидемиологических методов исследования занимает эпидемиологический анализ. Эпидемиологический анализпредставляет собой совокупность методов изучения особенностей эпидемического процесса с целью выяснения причин, способствующих распространению данного явления на данной территории, и разработки практических рекомендаций по его оптимизации. С точки зрения методики общественного здоровья, эпидемиология представляет собой прикладную медицинскую статистику, которая в этом случае выступает как основной, в значительной степени специфический, метод.
1. 3 История формирования социальной медицины и организации здравоохранения, этапы становления и развития.
1. Первобытное общество.
Народная медицина, народная гигиена. Коллективный → индивидуальный опыт.
2. Античность.
Государственная медицина: государственные должности (архиятеры, эдилы - сан. контролеры); законодательная регламентация, органы управления.
Семейная, жреческая, частная формы.
3. Средние века.
Муниципальная медицина (магистраты)
Государственная медицина - регламентация и контроль деятельности:
1140г. – (Италия) указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания.
1241г. – (Германия) указ об установлении государством контроля за приготовлением лекарств и хирургической практикой.
Эпидемии → санитарные законы (правила), санитарные органы, санитар-ные мероприятия.
1348г. – (Венеция) Санитарный Совет (межведомственный характер): с са-нитарно полицейскими функциями.
1374г.- (Италия) карантин.
1426г. – (Германия) штадт-физики – городовые врачи.
1551г. - (Москва) Стоглавый собор.
1617г.- Аптекарский приказ - государственный орган управления.
1588г. – Статут ВКЛ (медицинские вопросы с юридической стороны).
1571г. – (Вильно) Медицинская контуберния (товарищество) – полицейский надзор.
1621г. – Могилев, магистрат – учредил должность наблюдателя за пребывающими в город.
Интерес к социальным проблемам медицины зародился в глубокой древности: ими занимались многие выдающиеся ученые древности - Гиппократ, Аристотель, Авиценна и другие.
Глубокий след в зарождении научного мировоззрения в России, в том числе социально-гигиенического, заложил М.В.Ломоносов в известном письме к графу И.И.Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» (1761г.) в котором продемонстрировал социально-гигиенический подход к проблемам общественного здоровья и народонаселения.
М.В.Ломоносовым в своем письме были показаны не только тяжелые санитарные условия жизни народа. Он высказывался за специальное изучение народонаселения и народного здравоохранения, а также предложил меры по снижению заболеваемости и смертности населения, повышению рождаемости, улучшению медицинской помощи и санитарного просвещения.
Начало социально-гигиенического мировоззрения в медицине положили во второй половине 18 века ученые-клиницисты медицинского факультета Московского университета, позднее преобразованного в самостоятельное высшее медицинское учебное заведение (сейчас Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова). Наибольшее значение в этом отношении представляет первый русский профессор медицинского факультета университета С.Г. Зыбелин, один из наиболее выдающихся родоначальников замечательной российской традиции сочетания клинической деятельности с общественно-гигиенической. Профессор С.Г. Зыбелин первым в России поднял вопрос о влиянии социальных факторов на заболеваемость, рождаемость и смертность населения, им впервые предложены прогрессивные для того времени меры гигиенического и общественного характера по борьбе с заболеваемостью.
Первым российским профессором, положившим начало систематическому преподаванию “медицинской полиции”, был Ф.Ф. Керестури, выступивший с яркой актовой речью “ О “медицинской полиции” и ее использовании в России”. Термин “медицинская полиция” впервые был введен в 1784 г. Немецким ученым В.Т.Рау, который включал в компетенцию «медицинской полиции» организацию лечения больных, наблюдение за здоровьем населения, регулирование медицинского образования, надзор за госпиталями и аптеками, предупреждение эпидемий, борьбу со знахарством, просвещение населения. Ф.Ф. Керестури неоднократно говорил о пользе основательного знания и изучения здоровья населения и медицинской помощи. С учреждением земской и фабрично-заводской медицины на первый план выступили требования по организации специальных исследований общественного здоровья и его охраны, открытия специальных научных и учебных учреждений.
В своих исследования Ф.Ф. Эрисман, Е.А. Осипов, В.А. Левицкий, А.В. Погожев, А.И. Шенгарев, П.И. Тезяков, П.И. Куркин, А. Фишев и другие деятели земской медицины и санитарной статистики заложили основы научного анализа проблем общественного здоровья и здравоохранения. Более того, в конце 19-начале 20 века в ряде учебных заведений читались курсы лекций по общественному здравоохранению и здоровью. Однако вплоть до начала 20
века не существовало специальных курсов, кафедр, институтов именно по социальной гигиене, не было специальных периодических изданий.
Современное состояние общественного здоровья и здравоохранения.
Становление и расцвет социальной гигиены (так она называлась до 1941 года) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения Н.А. Семашко и З.П. Соловьева.
Первая кафедра социальной гигиены в нашей стране была организована по инициативе Н.А. Семашко в 1922 г. при медицинском факультете первого Московского университета (первая в истории кафедра социальной гигиены открыта в 1920 году в Берлинском университете Альфредом Гротьяном, основателем первого журнала по социальной гигиене (1903) и научного общества по социальной гигиене и медицинской статистике (1905). Это была единая, объединенная кафедра, сотрудники которой преподавали социальную гигиену во всех московских медицинских высших учебных заведениях, кафедрой Н.А. Семашко руководил до конца своей жизни, до 1949 г. В 1923 г. под руководством З.П. Соловьева создается кафедра во втором Московском университете.
Среди первых отечественных учебников и руководств по социальной гигиене появились учебники Т.Я.Ткачева (1924) и З.Г.Френкеля (1923, 1926). В 1922-1930 г.г. издавался специальный журнал “Социальная гигиена”, который освещал актуальные проблемы советского здравоохранения, научных исследований и преподавания социальной гигиены.
В 1923г. был организован Институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для кафедр социальной гигиены, здоровья и здравоохранения.
Важным для развития социальной гигиены было открытие в 1924г. в г. Москве первой клиники социальных и профессиональных заболеваний, где клиницисты совместно со специалистами в области социальной гигиены изучали важнейшие проблемы социальной этиологии, роли профессиональных, производственных факторов в возникновении заболеваний, разрабатывали методы диагностики, лечения и профилактики социальных и профессиональных болезней.
В 1935г. впервые была создана самостоятельная кафедра статистики, руководителем которой был известный ученый проф. П.А. Кувшинников.
В 1936г. был издан учебник Г.А. Баткиса “Социальная гигиена”, который много раз переиздавался и сыграл большую положительную роль в подготовке врачей в области социальной гигиены и организации здравоохранения.
В 1941г., накануне Великой Отечественной войны, кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры “организации здравоохранения”. Все внимание кафедр в эти годы было сосредоточено на вопросах медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний.
Большой вклад в развитие науки и преподавания в эти годы внесли: З.Г. Френкель, Б.Я. Смулевич, С.В. Курашов, Н.А. Виноградов, А.Ф. Серенко и др.
В годы послевоенных пятилеток (1946-1960г.г.) в научной и педагогической деятельности кафедр организации здравоохранения нашли отражение задачи, связанные с послевоенным развитием хозяйства и здравоохранения в стране. Крупным комплексным исследованием были работы, посвященные санитарным последствиям войны. В 1946г. в Москве был создан Институт организации здравоохранения. Большое влияние на научно-исследовательскую деятельность кафедр оказали научные сессии института и издаваемые к ним различные материалы. Усилился взаимный контакт между кафедрами и органами управления здравоохранения.
28.02.1966г. приказом министра СССР №132 кафедры организации здравоохранения были реорганизованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения с изменением содержания программ преподавания. В социальной гигиене и организации здравоохранения получили применение и развитие системный анализ, методы организационного эксперимента, экспертные оценки, методы социологических исследований, математического
и логического моделирования, методы планирования и экономических исследований.
В марте 1991г. на Всесоюзном совещании по вопросам преподавания социальной гигиены и организации здравоохранения было рекомендовано переименовать дисциплину в социальную медицину и организацию здравоохранения. Название кафедр должно было отражать более широкое понимание предмета обучения, включающего разнообразный спектр проблем по охране здоровья населения и управлению демонополизированной и децентрализованной системы здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике.
В соответствие с решениями Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О роли кафедр социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения в подготовке и повышения квалификации специалистов в отрасли» (апрель 1999г.), Всероссийской конференции заведующих кафедрами социальной медицины и организации здравоохранения (г. Москва, декабрь 1997г.) и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы преподавания социальной медицины. Работа кафедр с органами здравоохранения» (г. Анапа, октябрь 1999г.) и на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.03.2000г. № 83 «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения» дисциплина получила новое название – «общественное здоровье и здравоохранение», как наиболее отвечающее условиям реформирования здравоохранения и приоритету проблем здоровья населения в условиях радикальных социально-экономических преобразований в России.
